Javascript jest aktualnie wyłączony w Twojej przeglądarce.Niektóre funkcje tej witryny nie będą działać, jeśli JavaScript jest wyłączony.
Zarejestruj się, podając swoje szczegółowe dane i interesujący Cię lek, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i natychmiast wyślemy Ci kopię w formacie PDF.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Dyplom Naukowego Uniwersytetu Okulistycznego w Turynie, Turyn, Włochy;2 Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA Elmer Eye Institute Glaucoma Center of Excellence Autor do korespondencji: Antonio M. Fea, +39 3495601674, e-mail [chroniony e-mailem] Streszczenie: PRESERFLO™ MicroShunt to nowe urządzenie do małoinwazyjnej chirurgii jaskry (MIGS ) wszczepiony ab externo, ciecz wodnista odprowadzana jest do przestrzeni podspojówkowej.Został opracowany jako bezpieczniejsze i mniej inwazyjne leczenie pacjentów z niekontrolowaną medycznie jaskrą pierwotną otwartego kąta (POAG).Klasyczne podejście do implantacji MicroShunt obejmuje różne krytyczne etapy, w tym utworzenie małej kieszonki twardówki za pomocą 1-milimetrowego ostrza, wprowadzenie igły 25G (25G) przez kieszonkę twardówki do komory przedniej (AC), a następnie cienkościenną kieszonkę 23 G ( 23G ) Kaniula przepłukuje stent.Jednak wprowadzenie igły do ​​kieszonki twardówki tworzy nieprawidłowy kanał, co utrudnia nawleczenie urządzenia.Celem artykułu jest zaproponowanie uproszczonej metody implantacji.Nasza metoda sugeruje wykonanie tunelu twardówki za pomocą igły 25G bezpośrednio i użycie tej igły 25G w rąbku, aby lekko wepchnąć twardówkę do AC.Następnie MicroShunt zmontowano na kaniuli 23G, która została dołączona do 1 ml strzykawki.Urządzenie można następnie przepłukać strzykawką.Tak więc wypływ można natychmiast potwierdzić obserwując kropelki wody sączące się z zewnętrznych otworów stentu.To nowe podejście może przynieść różne potencjalne korzyści, takie jak lepsza kontrola miejsca wejścia, unikanie fałszywych przejść, zmniejszenie lub wyeliminowanie ryzyka bocznego odpływu cieczy wodnistej, promowanie równoległej drogi do płaszczyzny tęczówki i większa szybkość.Słowa kluczowe: MIGS, jaskra z otwartym kątem przesączania, Preserflo, MicroShunt, chirurgia jaskry, filtracja podspojówkowa.
1-5 Te urządzenia MIGS zostały opracowane do leczenia pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (POAG) bez nadzoru medycznego w celu poprawy bezpieczeństwa przy zachowaniu skuteczności obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).1-5 Wszystkie urządzenia podspojówkowe opierają się na implantacji kanalików.Wymiary światła tych urządzeń zostały przybliżone za pomocą równania przepływu laminarnego Hagena-Poiseuille'a.1 Zwykle światło wybiera się, aby zapobiegać przewlekłemu niedociśnieniu i jest wystarczająco duże, aby uniknąć okluzji.
Chociaż toczy się dyskusja na temat uznania MicroShunt za MIGS, dla celów tego dokumentu termin MIGS będzie do niego stosowany.Niedawno wprowadzono implant PreserfloTM MicroShunt.6 Bocznik składa się z bloku polistyrenowego, bloku izobutylenowego i polimeru styrenowego, który był wcześniej używany jako stent wieńcowy, ponieważ powoduje minimalny stan zapalny i hermetyzację.7,8 Urządzenie ma długość 8,5 mm i prześwit 70 µm, aby kontrolować przepływ i utrzymywać ciśnienie wewnątrzgałkowe powyżej 5 mmHg.(przy średniej produkcji wody).8 Długość urządzenia pozwala na większy tylny odpływ wody, dlatego zalecane jest szerokie tylne nacięcie.
Ogólnie rzecz biorąc, skośny kwadrant jest preferowanym miejscem implantacji, ponieważ pozwala uniknąć dostępu do mięśnia prostego górnego.Stężenia mitomycyny-C (MMC) i czasy ekspozycji różniły się w zależności od czynników ryzyka lub doświadczenia chirurga.9-16
Ten krótki przegląd ma na celu przedstawienie dalszych modyfikacji procedury w celu szybszej i łatwiejszej implantacji MicroShunt.
Przegląd dokumentacji medycznej został zatwierdzony przez Komisję Etyki Uniwersytetu Turyńskiego.Ponieważ był to retrospektywny przegląd dokumentacji medycznej, komisja etyczna odstąpiła od wymogu uzyskania pisemnej świadomej zgody na udział w badaniu.Jednak wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed operacją.
Aby zapewnić prywatność pacjentów, ich dane są anonimizowane za pomocą unikalnych identyfikatorów.Protokół badania był zgodny z zasadami Deklaracji Helsińskiej i Wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej/Międzynarodowego Komitetu Koordynacyjnego.
Do niniejszego badania włączono kolejnych pacjentów z POAG w wieku ≥18 lat oraz leczonych farmakologicznie pacjentów z przedoperacyjnym IOP ≥23 mmHg, którzy przeszli niezależną implantację MicroShunt.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, Floryda, USA) jest dostarczany w sterylnym zestawie opakowaniowym zawierającym 3 mm marker do twardówki, 1 mm trójkątne ostrze, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerpia, Belgia), marker i rozmiar 25 igła (25G).
Przed użyciem MicroShunt producent zaleca uzupełnienie kaniuli 23G, której nie ma w zestawie.
Chociaż to plus, że chirurdzy zajmujący się jaskrą są zaznajomieni z klasyczną procedurą implantacji, niektóre kroki mogą być trudne.W szczególności, gdy igła 25G ześlizgnie się, jej końcówka może utworzyć nieprawidłowy/nieprawidłowy kanał w innej płaszczyźnie lub wejść do komory przedniej bez dotarcia do górnej części kanału twardówki.Naprawdę trudno jest kontrolować drogę igły 25G, ponieważ przestrzeń wewnątrz tunelu twardówki jest wirtualna, a przynajmniej bardzo cienka (patrz Ryc. 1).
(C) Igła wchodzi do komory przedniej.(D) Po utworzeniu tunelu za pomocą trójkątnego ostrza ścieżka igły użytej do wprowadzenia do komory przedniej może nie podążać za tunelem, tworząc fałszywe przejście.
W niektórych przypadkach problem ten może utrudniać wprowadzenie mikroprzetoki do komory przedniej (AC), ponieważ jej końcówka jest zablokowana w tunelu.Ponadto ta manipulacja może być trudniejsza w oczach z nieprawidłową anatomią rąbka.
Ponadto, jeśli druga próba nadal kończy się niepowodzeniem, chirurg może być zmuszony do wszczepienia urządzenia w korzystniejszej kolejności.Ta strona jest bardziej podatna na późniejsze bliznowacenie z powodu obecności mięśnia prostego brzucha górnego.
Zgodnie z prawem Poiseuille'a przepływ boczny unieważnia również próby stworzenia zadanego odpływu wody z AC, co może przyczynić się do rozwoju niedociśnienia.
Jako drugie ulepszenie, nasza technika proponuje przymocowanie kaniuli 23G, która jest powszechnie stosowana do aspiracji oleju silikonowego, do tylnego końca MicroShunt.
Użycie igły 25G do utworzenia tunelu upraszcza zabieg chirurgiczny, ponieważ eliminuje konieczność stosowania kieszonki twardówkowej i znacznie zmniejsza obszar twardówki objęty zabiegiem.Ponadto ta poprawa pomaga zminimalizować długoterminowe potencjalne uszkodzenie komórek śródbłonka poprzez ściskanie twardówki, gdy zbliża się ona do rąbka, wchodząc w ten sposób do tęczówki w bardziej równoległej płaszczyźnie (patrz ryc. 1 i dodatkowe wideo).
Drugim ulepszeniem oferowanym przez nową technologię jest zastosowanie kaniuli 23 G, podobnej do kaniuli powszechnie stosowanej do aspiracji oleju silikonowego.Ta kaniula 23G doskonale mocuje MicroShunt i ułatwia płukanie.Ponadto płyn wstrzyknięty do AC również zwiększa ciśnienie, umożliwiając przepływ cieczy wodnistej przez dystalny koniec urządzenia (patrz Ryc. 1 i dodatkowy film).
Chociaż istnieją dane dotyczące leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe i leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, naszym głównym celem było skupienie się na wczesnych powikłaniach pooperacyjnych.

Mediana (IqR) IOP zmniejszyła się z 28,0 (27,0 do 32,5) mm Hg.Sztuka.na początku badania do 11,0 (10,0 do 12,0) mm Hg.Sztuka.po 3 miesiącach (mediana różnicy Hodgesa-Lehmana: -18,0 mmHg, 95% przedział ufności: -22,0 do -14,0 mmHg, p=0,0010) (ryc. 2).Podobnie liczba leków przeciwnadciśnieniowych podawanych do oczu zmniejszyła się istotnie z 3,0 (2,2-3,0) leków na początku badania do 0,0 (0,0-0,12) leków po 3 miesiącach (średnia różnica Hodgesa-Lehmana: -2,5 leku) Lek, 95% CI: -3,0 do -2,0 Lek, p = 0,0007).Po 3 miesiącach żaden z pacjentów nie przyjmował leków ogólnoustrojowych obniżających IOP.
Rycina 2 Średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe podczas obserwacji.Pionowe słupki reprezentują rozstępy międzykwartylowe. *p < 0,005 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). *p < 0,005 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). * p < 0,005 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). *p < 0,005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）. * p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analizę post hoc dla porównań parami wykonano metodą Conovera).
Ostrość wzroku znacznie spadła w dniu 1, tygodniu 1 i miesiącu 1 w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi, ale poprawiła się i ustabilizowała od miesiąca 2 (ryc. 3).
Ryż.3. Przegląd mediany maksymalnie skorygowanej ostrości wzroku do dali (BCDVA) podczas obserwacji.Pionowe słupki reprezentują rozstępy międzykwartylowe. *p < 0,01 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). *p < 0,01 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). *p < 0,01 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera). *p < 0,01 与基线相比（Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）. * p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). *p < 0,01 w porównaniu z wartością wyjściową (test Friedmana i analiza post hoc dla porównań parami przeprowadzono metodą Conovera).
Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, w pierwszym dniu po operacji u dwojga (13,3%) oczu rozwinął się obrzęk (około 1 mm), który całkowicie ustąpił w ciągu tygodnia.Obwodowe odwarstwienie naczyniówki wystąpiło w trzech oczach (20,0%), które z powodzeniem ustąpiło po leczeniu farmakologicznym w ciągu jednego miesiąca.Żaden z pacjentów nie wymagał dodatkowej interwencji chirurgicznej.
Obecnie dostępne dane oceniające skuteczność i bezpieczeństwo MicroShunt wykazują obiecujące wyniki, choć ograniczone.9-16 Doświadczenie chirurga i wyniki kliniczne mają kluczowe znaczenie dla poprawy i uproszczenia techniki chirurgicznej.
W tym artykule naszym celem jest zademonstrowanie szybszej, bardziej spójnej i łatwiejszej techniki wszczepiania tego urządzenia.Dane kliniczne dotyczące metody zostały zaprojektowane w celu poszukiwania wczesnych powikłań, które mogą być związane z metodą, a nie w celu analizy jej skuteczności.
Urządzenie posiada dwa boczne żebra, których teoretyczną funkcją jest zapobieganie ewentualnemu przepływowi bocznemu i ruchowi MicroShunt.6,8 Tradycyjne metody polegają na użyciu trójkątnego ostrza w celu utworzenia płytkiej kieszonki twardówki za rąbkiem i 3 mm proksymalnie od rąbka, aby pomieścić te boczne płetwy.Jednak jego długość oraz fakt, że kieszonka twardówkowa zaczyna się 3 mm od rąbka powoduje, że urządzenie znacznie wystaje do komory przedniej.Z tego powodu, stosując technikę klasyczną, rzadko implantujemy żebrowane urządzenia poniżej kieszonki twardówki, aby zapobiec przerostowi urządzenia w komorze przedniej.
Dzięki naszej technologii stent może się swobodnie poruszać i przemieszczać, ponieważ żebra są dostępne pod torebką Tenon.Należy jednak podkreślić, że w naszej próbce nie wystąpiło zwichnięcie.
Wykorzystanie igieł do tworzenia tuneli twardówkowych dla wszczepionych urządzeń drenażowych nie jest niczym nowym.Albis-Donado i in.[17] donieśli o dobrych wynikach klinicznych u pacjentów poddawanych implantacji zastawki Ahmeda z powodu jaskry przez utworzony igłą tunel twardówkowy bez użycia plastra zakrywającego rurkę.
W naszej technice użyliśmy 25G o średnicy zewnętrznej 0,515 mm i długości toru od 3 do 4 mm, co wystarczyło do bezpiecznego unieruchomienia urządzenia.Biorąc pod uwagę zewnętrzną średnicę MicroShunta wynoszącą 0,35 mm, użycie mniejszego trzpienia może zapewnić bardziej stabilny chwyt i mniejszy przepływ boczny.Można użyć igieł 26 (0,466), 27G (0,413), a nawet 28G (0,362), ale nie mamy doświadczenia z igłami o mniejszej średnicy.Potrzebne są dalsze średnio- i długoterminowe badania, aby ocenić te opcje.
Innym potencjalnym problemem związanym z tą techniką jest erozja twardówki.Należy jednak zauważyć, że podobna technika z użyciem ostrza mikroszklistkowo-siatkówkowego 20G18 lub większej igły 22-23G17 została opisana dla implantów Molteno bez migracji lub erozji18 i Ahmeda z minimalnym retrakcją rurki (4/186).17
Technika igłowa ma kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi metodami przeszczepów, takich jak szybsza procedura, bardziej płaskie przejście między spojówką a rogówką oraz mniejsza częstość występowania dellen i bolesnych pęcherzy.17,18 Ponadto oba badania wykazały, że brak korozji był związany z ciasnym pasowaniem między rurą a tunelem, co skutkowało mniejszym zacieraniem i zużyciem.17.18
Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, odsetek powikłań pooperacyjnych wydaje się być nieco wyższy niż w innych artykułach, ale należy zauważyć, że dołożyliśmy szczególnej staranności, aby opisać w tym artykule nawet powikłania prozaiczne, ale żadne z tych powikłań nie miało znaczenia klinicznego .
Chociaż częstość występowania fałszywych tuneli nie została zgłoszona we wcześniejszych badaniach9-16, to powikłanie śródoperacyjne może wystąpić i spowodować utworzenie kolejnego bocznego tunelu, zwiększając ryzyko przekrwienia i prawdopodobnie zajmując miejsce.mniej korzystne położenie.
Ten krótki raport ma kilka ograniczeń, o których należy wspomnieć.Spośród nich najważniejsze to ograniczona wielkość próby, krótki czas obserwacji i brak grupy kontrolnej.Jednak w tym artykule opisano metodę, która znacznie poprawia wprowadzanie mikrozastawki przy takim samym odsetku powikłań śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych, jak w przypadku metod konwencjonalnych.9-16
Podsumowując, użycie igły do ​​stworzenia ścieżki wewnątrztwardówkowej dało obiecujące wyniki w tej małej grupie pacjentów.Jego użycie może być szczególnie przydatne, gdy obecność innego sprzętu ogranicza przestrzeń.Potrzebne są dalsze badania, aby określić długoterminową stabilność tej techniki i potencjalne korzyści z mniejszych igieł.
Pisarstwo medyczne i usługi redakcyjne są świadczone przez Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, przy nieograniczonym finansowaniu z Uniwersytetu w Turynie.
Autorzy chcieliby również podziękować A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta i M Grindi za współpracę podczas badania.
Oprócz prezentowanej pracy dr Antonio M. Fea jest konsultantem firm Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD oraz płatnym konsultantem firmy AbbVie.Dr Earl R. Craven jest obecnie pracownikiem firmy AbbVie i oprócz prezentowanej pracy zgłasza firmie Santen wydatki osobiste.Autorzy nie zgłaszają innych konfliktów interesów w tej pracy.
1. Ansari E. Nowe spojrzenie na implanty do minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry (MIGS).łzy.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Ewolucja chirurgii jaskry w ciągu ostatnich 25 lat.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, zakupiony przez YM.Minimalnie inwazyjna chirurgia jaskry: krytyczna ocena literatury.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry.Kurr Opin Okulistyka.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM i in.Tradycyjne implanty jaskry i nowe urządzenia MIGS: kompleksowy przegląd aktualnych opcji i przyszłych kierunków.Oko.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Tłumaczenie sprzętu do małoinwazyjnej chirurgii jaskry.Nauka o tłumaczeniu klinicznym.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ i in.Medyczne zastosowanie poli(styrenu-bloku-izobutylenu-bloku-styrenu) („SIBS”).biomateriały.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomateriały.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Minimalnie inwazyjna operacja jaskry przy użyciu nowego przecieku podspojówkowego Ab-exerno – stan i przegląd piśmiennictwa.Europejskie wydanie okulistyczne 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27