„Nigdy nie wątp, że mała grupa rozważnych, oddanych obywateli może zmienić świat.W rzeczywistości jest tam jedyny”.
Misją Cureus jest zmiana wieloletniego modelu publikacji medycznych, w którym dostarczanie badań może być kosztowne, złożone i czasochłonne.
Neuroradiologia, transfer kręgów, wertebroplastyka szyjna, dostęp tylno-boczny, zakrzywiona igła, neuroradiologia interwencyjna, wertebroplastyka przezskórna
Cytuj ten artykuł jako: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 maja 2022) Wertebroplastyka patologicznych złamań C2: wyjątkowy przypadek kliniczny z zastosowaniem techniki zakrzywionej igły.Uzdrowienie 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalnie inwazyjna wertebroplastyka stała się realną alternatywą leczenia patologicznych złamań kręgów.Wertebroplastyka jest dobrze udokumentowana w dostępie tylno-bocznym klatki piersiowej i odcinka lędźwiowego, ale jest rzadko stosowana w odcinku szyjnym kręgosłupa ze względu na wiele ważnych struktur nerwowych i naczyniowych, których należy unikać.Stosowanie ostrożnej techniki i obrazowania jest niezbędne do manipulowania krytycznymi strukturami i minimalizowania ryzyka powikłań.W dostępie tylno-bocznym zmiana powinna znajdować się na prostej trajektorii igły, poprzecznie do kręgu C2.Takie podejście może ograniczać odpowiednie leczenie zmian położonych bardziej przyśrodkowo.Opisujemy unikalny przypadek kliniczny skutecznego i bezpiecznego dostępu tylno-bocznego do leczenia destrukcyjnych przerzutów do przyśrodkowego C2 za pomocą zakrzywionej igły.
Wertebroplastyka polega na wymianie wewnętrznego materiału trzonu kręgu w celu naprawy złamań lub niestabilności strukturalnej.Cement jest często stosowany jako materiał opakowaniowy, co skutkuje zwiększeniem wytrzymałości kręgów, zmniejszeniem ryzyka zapaści i zmniejszeniem bólu, zwłaszcza u pacjentów z osteoporozą lub zmianami osteolitycznymi kości [1].Przezskórna wertebroplastyka (PVP) jest powszechnie stosowana jako uzupełnienie leków przeciwbólowych i radioterapii w celu złagodzenia bólu u pacjentów ze złamaniami kręgów wtórnymi do choroby nowotworowej.Ta procedura jest zwykle wykonywana w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa przez szypułkę tylno-boczną lub dostęp zewnątrzpedikularny.PVP zwykle nie wykonuje się w odcinku szyjnym kręgosłupa ze względu na mały rozmiar trzonu kręgu i problemy techniczne związane z obecnością ważnych struktur nerwowo-naczyniowych w odcinku szyjnym kręgosłupa, takich jak rdzeń kręgowy, tętnice szyjne, żyły szyjne i nerwy czaszkowe.2].PVP, zwłaszcza na poziomie C2, jest stosunkowo rzadkie lub nawet rzadsze ze względu na złożoność anatomiczną i zaangażowanie guza na poziomie C2.W przypadku niestabilnych zmian osteolitycznych można wykonać wertebroplastykę, jeśli zabieg uznamy za zbyt skomplikowany.W zmianach PVP trzonów kręgów C2 stosuje się zwykle igłę prostą z dostępu przednio-bocznego, tylno-bocznego, translacyjnego lub przezustnego (gardłowego), aby uniknąć struktur krytycznych [3].Użycie prostej igły wskazuje, że zmiana musi podążać tą trajektorią, aby zapewnić odpowiednie gojenie.Zmiany poza bezpośrednią trajektorią mogą skutkować ograniczonym, nieodpowiednim leczeniem lub całkowitym wykluczeniem z właściwego leczenia.Technika PVP z zakrzywioną igłą była ostatnio stosowana w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa z doniesieniami o zwiększonej manewrowości [4,5].Jednak nie odnotowano stosowania zakrzywionych igieł w odcinku szyjnym kręgosłupa.Opisujemy przypadek kliniczny rzadkiego patologicznego złamania C2, wtórnego do przerzutowego raka trzustki, leczonego tylną szyjką PVP.
65-letni mężczyzna zgłosił się do szpitala z nowym ostrym bólem w prawym ramieniu i szyi, który utrzymywał się przez 10 dni bez ulgi po lekach dostępnych bez recepty.Objawy te nie są związane z drętwieniem lub osłabieniem.Miał znaczącą historię przerzutowego słabo zróżnicowanego raka trzustki IV stopnia, nadciśnienie tętnicze i ciężki alkoholizm.Ukończył 6 cykli FOLFIRINOX (leukoworyna/leukoworyna, fluorouracyl, chlorowodorek irynotekanu i oksaliplatyna), ale dwa tygodnie temu rozpoczął nowy schemat leczenia gemzarem i abraxane z powodu progresji choroby.W badaniu fizykalnym nie miał tkliwości przy palpacji kręgosłupa szyjnego, piersiowego ani lędźwiowego.Ponadto nie stwierdzono zaburzeń czucia i motoryki kończyn górnych i dolnych.Jego obustronne odruchy były normalne.Pozaszpitalna tomografia komputerowa (CT) kręgosłupa szyjnego wykazała zmiany osteolityczne zgodne z chorobą przerzutową obejmującą prawą stronę trzonu kręgu C2, prawą masę C2, przylegającą prawą płytkę kręgową i obniżoną stronę C2 .Górny blok powierzchni stawowej prawej (ryc. 1).Po konsultacji neurochirurga wykonano rezonans magnetyczny (MRI) odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa z uwzględnieniem przerzutowych zmian osteolitycznych.Wyniki MRI wykazały hiperintensywność T2, izointensywną masę tkanki miękkiej T1 zastępującą prawą stronę trzonu kręgu C2, z ograniczoną dyfuzją i wzmocnieniem po podaniu kontrastu.Otrzymał radioterapię bez zauważalnej poprawy bólu.Poradnia neurochirurgiczna odradza wykonywanie operacji w trybie nagłym.Dlatego do dalszego leczenia konieczna była radiologia interwencyjna (IR) ze względu na silny ból oraz ryzyko niestabilności i możliwego ucisku rdzenia kręgowego.Po ocenie zdecydowano o wykonaniu przezskórnej plastyki kręgosłupa C2 pod kontrolą CT z dostępu tylno-bocznego.
Panel A pokazuje wyraźne i korowe nieregularności (strzałki) po prawej przedniej stronie trzonu kręgu C2.Asymetryczne rozszerzenie prawego stawu szczytowo-obrotowego i nieregularność korowa w C2 (gruba strzałka, B).To, wraz z przezroczystością masy po prawej stronie C2, wskazuje na patologiczne złamanie.
Chorego ułożono na prawym boku i podano 2,5 mg Versed i 125 μg fentanylu w dawkach podzielonych.Początkowo ustawiano trzon kręgu C2 i wstrzykiwano dożylnie 50 ml kontrastu w celu zlokalizowania prawej tętnicy kręgowej i zaplanowania trajektorii dostępu.Następnie igłę wprowadzającą o rozmiarze 11 G wprowadzono do tylno-przyśrodkowej części trzonu kręgu z prawego dostępu tylno-bocznego (ryc. 2a).Następnie wprowadzono zakrzywioną igłę Stryker TroFlex® (ryc. 3) i umieszczono w dolnej środkowej części zmiany osteolitycznej C2 (ryc. 2b).Cement kostny z polimetakrylanu metylu (PMMA) przygotowano zgodnie ze standardowymi instrukcjami.Na tym etapie, pod przerywaną kontrolą fluoroskopii CT, cement kostny został wstrzyknięty przez zakrzywioną igłę (ryc. 2c).Po uzyskaniu odpowiedniego wypełnienia dolnej części zmiany igłę częściowo wycofano i obrócono, aby uzyskać dostęp do górnej środkowej pozycji zmiany (ryc. 2d).Nie ma oporu przed zmianą położenia igły, ponieważ ta zmiana jest poważną zmianą osteolityczną.Wstrzyknąć dodatkową ilość cementu PMMA na zmianę.Zachowano ostrożność, aby uniknąć przedostania się cementu kostnego do kanału kręgowego lub tkanek miękkich przykręgosłupowych.Po uzyskaniu zadowalającego wypełnienia cementem zakrzywioną igłę usunięto.Obrazowanie pooperacyjne wykazało udaną wertebroplastykę cementu kostnego PMMA (ryc. 2e, 2f).Pooperacyjne badanie neurologiczne nie wykazało wad.Po kilku dniach pacjentkę wypisano z założonym kołnierzem szyjnym.Jego ból, choć nie do końca ustąpił, był lepiej kontrolowany.Pacjent zmarł tragicznie kilka miesięcy po wypisaniu ze szpitala z powodu powikłań inwazyjnego raka trzustki.
Obrazy tomografii komputerowej (CT) przedstawiające szczegóły zabiegu.A) Początkowo kaniulę zewnętrzną o rozmiarze 11 G wprowadzono z planowanego prawego dostępu tylno-bocznego.B) Wprowadzenie zakrzywionej igły (podwójna strzałka) przez kaniulę (pojedyncza strzałka) do zmiany.Końcówka igły jest umieszczona niżej i bardziej przyśrodkowo.C) Cement z polimetakrylanu metylu (PMMA) wstrzyknięto w dno zmiany.D) Wygiętą igłę wycofuje się i ponownie wprowadza w górną stronę przyśrodkową, a następnie wstrzykuje się cement PMMA.E) i F) przedstawiają rozkład cementu PMMA po leczeniu w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.
Przerzuty do kręgów są najczęściej obserwowane w piersi, prostacie, płucach, tarczycy, komórkach nerek, pęcherzu moczowym i czerniaku, z mniejszą częstością występowania przerzutów do szkieletu wynoszącą od 5 do 20% w raku trzustki [6,7].Zajęcie szyjki macicy w raku trzustki jest jeszcze rzadsze, w literaturze opisano tylko cztery przypadki, zwłaszcza te związane z C2 [8-11].Zajęcie kręgosłupa może przebiegać bezobjawowo, ale w połączeniu ze złamaniami może prowadzić do niekontrolowanego bólu i niestabilności, które są trudne do kontrolowania za pomocą środków zachowawczych i mogą predysponować pacjenta do ucisku rdzenia kręgowego.Zatem wertebroplastyka jest opcją stabilizacji kręgosłupa i wiąże się z ulgą w bólu u ponad 80% pacjentów poddawanych tej procedurze [12].
Chociaż zabieg można z powodzeniem przeprowadzić na poziomie C2, skomplikowana budowa anatomiczna stwarza trudności techniczne i może prowadzić do powikłań.Istnieje wiele struktur nerwowo-naczyniowych przylegających do C2, ponieważ znajduje się ono przed gardłem i krtanią, bocznie od przestrzeni szyjnej, tylno-bocznie od tętnicy kręgowej i nerwu szyjnego oraz za workiem [13].Obecnie w PVP stosuje się cztery metody: przednio-boczną, tylno-boczną, przezustną i translacyjną.Dostęp przednio-boczny jest zwykle wykonywany w pozycji leżącej i wymaga przeprostu głowy w celu uniesienia żuchwy i ułatwienia dostępu do C2.Dlatego ta technika może nie być odpowiednia dla pacjentów, którzy nie mogą utrzymać przeprostu głowy.Igłę wprowadza się przez przestrzenie przygardłowe, zagardłowe i przedkręgowe, a tylno-boczną strukturą pochewki tętnicy szyjnej ostrożnie manipuluje się ręcznie.Dzięki tej technice możliwe jest uszkodzenie tętnicy kręgowej, tętnicy szyjnej, żyły szyjnej, ślinianki podżuchwowej, jamy ustnej i gardła oraz nerwów czaszkowych IX, X i XI [13].Za powikłania uważa się również zawał móżdżku i neuralgię C2 wtórną do wycieku cementu [14].Dostęp tylno-boczny nie wymaga znieczulenia ogólnego, może być stosowany u pacjentów, u których nie można przeprostować szyi, zwykle wykonywany jest w pozycji leżącej.Igła przechodzi przez tylną przestrzeń szyjną w kierunku przednim, czaszkowym i przyśrodkowym, starając się nie dotykać tętnicy kręgowej i jej pochwy.Powikłania są więc związane z uszkodzeniem tętnicy kręgowej i rdzenia kręgowego [15].Dostęp przezustny jest technicznie mniej skomplikowany i polega na wprowadzeniu igły w ścianę gardła i przestrzeń gardłową.Oprócz potencjalnego uszkodzenia tętnic kręgowych, metoda ta wiąże się z większym ryzykiem infekcji i powikłań, takich jak ropnie gardła i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.Takie podejście wymaga również znieczulenia ogólnego i intubacji [13,15].Przy dostępie bocznym wprowadza się igłę w potencjalną przestrzeń między pochewkami tętnicy szyjnej a tętnicą kręgową bocznie do poziomu C1-C3, przy czym ryzyko uszkodzenia głównych naczyń jest większe [13].Możliwym powikłaniem każdego dostępu jest wyciek cementu kostnego, co może prowadzić do ucisku rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych [16].
Zauważono, że użycie zakrzywionej igły w tej sytuacji ma pewne zalety, w tym zwiększoną ogólną elastyczność dostępu i manewrowość igłą.Zakrzywiona igła przyczynia się do: możliwości selektywnego celowania w różne części trzonu kręgu, bardziej niezawodnej penetracji linii środkowej, skrócenia czasu zabiegu, zmniejszenia szybkości wycieku cementu oraz skrócenia czasu fluoroskopii [4,5].Na podstawie naszego przeglądu piśmiennictwa nie odnotowano stosowania zakrzywionych igieł w odcinku szyjnym kręgosłupa, aw powyższych przypadkach do wertebroplastyki tylno-bocznej na poziomie C2 stosowano igły proste [15,17-19].Biorąc pod uwagę złożoną anatomię okolicy szyi, szczególnie korzystna może być zwiększona manewrowość podejścia zakrzywionej igły.Jak pokazano w naszym przypadku, operację przeprowadzono w wygodnym ułożeniu bocznym, zmieniając pozycję igły, aby wypełnić kilka fragmentów zmiany.W niedawnym opisie przypadku Shah i in.Zakrzywiona igła pozostawiona po kyfoplastyce balonowej rzeczywiście została odsłonięta, co sugeruje potencjalne powikłanie zakrzywionej igły: kształt igły może ułatwić jej usunięcie [20].
W tym kontekście wykazaliśmy skuteczne leczenie niestabilnych patologicznych złamań trzonu kręgu C2 za pomocą tylno-bocznej PVP zakrzywioną igłą i przerywanej fluoroskopii CT, co skutkuje stabilizacją złamania i lepszą kontrolą bólu.Technika zakrzywionej igły jest zaletą: pozwala na dotarcie do zmiany z bezpieczniejszego dostępu tylno-bocznego i przekierowanie igły na wszystkie obszary zmiany oraz odpowiednie i pełniejsze wypełnienie zmiany cementem PMMA.Oczekujemy, że ta technika może ograniczyć stosowanie znieczulenia wymaganego do dostępu przezustno-gardłowego i uniknąć powikłań nerwowo-naczyniowych związanych z dostępem przednim i bocznym.
Ludzie: Wszyscy uczestnicy tego badania wyrazili lub nie wyrazili zgody.Konflikt interesów: Zgodnie z jednolitym formularzem ICMJE, wszyscy autorzy oświadczają, co następuje: Informacje o płatnościach/usługach: Wszyscy autorzy oświadczają, że nie otrzymali wsparcia finansowego od żadnej organizacji na przedłożoną pracę.Relacje finansowe: Wszyscy autorzy oświadczają, że obecnie ani w ciągu ostatnich trzech lat nie mieli powiązań finansowych z żadną organizacją, która mogłaby być zainteresowana przedłożoną pracą.Inne relacje: Wszyscy autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne inne relacje ani działania, które mogłyby mieć wpływ na przesłaną pracę.
Swarnkar A, Zane S, Christie O i in.(29 maja 2022) Wertebroplastyka patologicznych złamań C2: wyjątkowy przypadek kliniczny z zastosowaniem techniki zakrzywionej igły.Uzdrowienie 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.To jest artykuł o otwartym dostępie rozpowszechniany na warunkach licencji Creative Commons Uznanie autorstwa CC-BY 4.0.Nieograniczone użycie, dystrybucja i powielanie na dowolnym nośniku jest dozwolone, pod warunkiem podania oryginalnego autora i źródła.
Jest to artykuł o otwartym dostępie rozpowszechniany na licencji Creative Commons Attribution License, która zezwala na nieograniczone użytkowanie, dystrybucję i powielanie na dowolnym nośniku, pod warunkiem podania autora i źródła.
Panel A pokazuje wyraźne i korowe nieregularności (strzałki) po prawej przedniej stronie trzonu kręgu C2.Asymetryczne rozszerzenie prawego stawu szczytowo-obrotowego i nieregularność korowa w C2 (gruba strzałka, B).To, wraz z przezroczystością masy po prawej stronie C2, wskazuje na patologiczne złamanie.
Obrazy tomografii komputerowej (CT) przedstawiające szczegóły zabiegu.A) Początkowo kaniulę zewnętrzną o rozmiarze 11 G wprowadzono z planowanego prawego dostępu tylno-bocznego.B) Wprowadzenie zakrzywionej igły (podwójna strzałka) przez kaniulę (pojedyncza strzałka) do zmiany.Końcówka igły jest umieszczona niżej i bardziej przyśrodkowo.C) Cement z polimetakrylanu metylu (PMMA) wstrzyknięto w dno zmiany.D) Wygiętą igłę wycofuje się i ponownie wprowadza w górną stronę przyśrodkową, a następnie wstrzykuje się cement PMMA.E) i F) przedstawiają rozkład cementu PMMA po leczeniu w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) to nasz unikalny proces oceny recenzentów po opublikowaniu.Dowiedz się więcej tutaj.
To łącze prowadzi do strony internetowej osoby trzeciej, niepowiązanej z Cureus, Inc. Należy pamiętać, że firma Cureus nie ponosi odpowiedzialności za żadne treści ani działania zawarte w naszych witrynach partnerskich lub stowarzyszonych.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) to nasz unikalny proces oceny recenzentów po opublikowaniu.SIQ™ ocenia znaczenie i jakość artykułów, korzystając ze zbiorowej mądrości całej społeczności Cureus.Zachęcamy wszystkich zarejestrowanych użytkowników do współtworzenia SIQ™ dowolnego opublikowanego artykułu.(Autorzy nie mogą oceniać własnych artykułów.)
Wysokie oceny powinny być zarezerwowane dla prawdziwie nowatorskich prac w swoich dziedzinach.Każda wartość powyżej 5 powinna być uważana za powyżej średniej.Chociaż wszyscy zarejestrowani użytkownicy Cureus mogą oceniać każdy opublikowany artykuł, opinie ekspertów merytorycznych mają znacznie większą wagę niż opinie niespecjalistów.SIQ™ artykułu pojawi się obok artykułu po dwukrotnym ocenie i będzie przeliczany z każdym dodatkowym wynikiem.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) to nasz unikalny proces oceny recenzentów po opublikowaniu.SIQ™ ocenia znaczenie i jakość artykułów, korzystając ze zbiorowej mądrości całej społeczności Cureus.Zachęcamy wszystkich zarejestrowanych użytkowników do współtworzenia SIQ™ dowolnego opublikowanego artykułu.(Autorzy nie mogą oceniać własnych artykułów.)
Pamiętaj, że w ten sposób zgadzasz się na dodanie do naszej comiesięcznej listy mailingowej newslettera.